Развлекательный портал ROBIK.net

Описание фармакологического действия
Надропарин кальция характеризуется более высокой анти-Ха факторной по сравнению с анти-IIа факторной или антитромботической активностью. Отношение между двумя активностями для надропарина находится в пределах 2,5–4.

В профилактических дозах надропарин не вызывает выраженного снижения активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ).

При курсовом лечении в период максимальной активности АЧТВ может быть удлинено до значения, в 1,4 раза превышающее стандартное. Такая пролонгация отражает остаточный антитромботический эффект надропарина кальция.

Показания к применению
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах, свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации, тромбоэмболических осложнений у больных с высоким риском тромбообразования (при острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии).

Лечение тромбоэмболий, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Форма выпуска
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.6 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 1 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.8 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.8 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.6 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.3 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.3 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;
розчин для інєкцій 3 800 МО; шприц одноразовий 0.4 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 1 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій 3 800 МО; шприц одноразовий 0.4 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.4 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 1;
розчин для інєкцій +9500 МО (анти-Ха) / мл; шприц одноразовий 0.4 мл, блістер 2, коробка (коробочка) 5;

Склад
Розчин для інєкцій 1 шприц
надропарин кальцію МО анти-Ха +2850
допоміжні речовини: кальцію гідроксиду розчин - qs (або розбавлена хлористоводнева кислота) до pН 5,0-7,5; вода для інєкцій - q.s. до 0,3 мл
у блістері 2 шприца одноразових по 0,3 мл; в коробці картонній 1 або 5 блістерів.

Розчин для інєкцій 1 шприц
надропарин кальцію МО анти-Ха 3800
допоміжні речовини: кальцію гідроксиду розчин - qs (або розбавлена хлористоводнева кислота) до рН 5,0-7,5; вода для інєкцій - q.s. до 0,4 мл
у блістері 2 шприца одноразових по 0,4 мл; в коробці картонній 1 або 5 блістерів.

Розчин для інєкцій 1 шприц
надропарин кальцію, МО анти-Ха 5700
допоміжні речовини: кальцію гідроксиду розчин - qs (або розбавлена ​​хлористоводнева кислота) до рН 5,0-7,5; вода для інєкцій - q.s. до 0,6 мл
у блістері 2 шприца одноразових по 0,6 мл; в коробці картонній 1 або 5 блістерів.

Розчин для інєкцій 1 шприц
надропарин кальцію, МО анти-Ха 7600
допоміжні речовини: кальцію гідроксиду розчин - qs (або розбавлена ​​хлористоводнева кислота) до рН 5,0-7,5; вода для інєкцій - q.s. до 0,8 мл
у блістері 2 шприца одноразових по 0,6 мл; в коробці картонній 1 або 5 блістерів.

Розчин для інєкцій 1 шприц
надропарин кальцію, МО анти-Ха 9500
допоміжні речовини: кальцію гідроксиду розчин - qs (або розбавлена хлористоводнева кислота) до рН 5,0-7,5; вода для інєкцій - q.s. до 1 мл
у блістері 2 шприца одноразових по 1 мл; в коробці картонній 1 або 5 блістерів.

Фармакодинамика
Надропарін кальцію характеризується більш високою анти-Ха-факторної в порівнянні з анти-IIа факторною або антитромботичною активністю. Відношення між двома активностями для надропарину знаходиться в межах 2,5-4.

У профілактичних дозах надропарин не викликає вираженого зниження активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ).

При курсовому лікуванні в період максимальної активності АЧТЧ може бути видовжене до значення, в 1,4 рази перевищує стандартне. Так пролонгація відображає залишковий антитромботичний ефект надропарину кальцію.

Фармакокинетика
Фармакокінетичні властивості визначаються на основі зміни анти-Ха-факторної активності плазми. Після п / к введення майже 100% препарату швидко всмоктується. Cmax в плазмі досягається між 3 і 4 год, якщо надропарин кальцію застосовують в режимі 2 інєкції на добу. При застосуванні надропарину кальцію в режимі 1 інєкція на добу Cmax досягається між 4 і 6 год після введення.

Метаболізм відбувається в основному в печінці (десульфатірованіе, деполимеризация). Після п / к введення T1 / 2 анти-Ха-факторної активності низькомолекулярних гепаринів вище, ніж у випадку нефракціонованих гепаринів і становить 3-4 год.

Що стосується анти-IIа факторної активності, при застосуванні низькомолекулярних гепаринів вона зникає з плазми швидше, ніж анти-Ха-факторна активність.

Виведення відбувається насамперед нирками, у вихідній або малозміненій формі.

Групи ризику

У літніх хворих, оскільки функція нирок фізіологічно знижена, елімінація сповільнюється. Це не впливає на дози і режим введення препарату з профілактичною метою до тих пір, поки функція нирок цих хворих залишається в прийнятних межах, тобто порушена незначно.

До початку лікування НМГ слід систематично проводити оцінку ниркової функції літніх хворих у віці старше 75 років, використовуючи формулу Кокрофта.

Слабка до помірної ниркова недостатність (Cl> 30 мл / хв): в деяких випадках може бути корисно контролювати рівень анти-Ха-факторної активності в крові для виключення можливості передозування при курсовому застосуванні препарату.

Гемодіаліз: низькомолекулярний гепарин вводиться в артеріальну лінію петлі діалізу в досить високих дозах, для того щоб запобігти згортанню крові в петлі. В принципі, фармакокінетичні параметри не змінюються, за винятком випадку передозування, коли проходження препарату в системний кровообіг може вести до підвищення анти-Ха-факторної активності, повязаному з кінцевою фазою ниркової недостатності.

Использование во время беременности
Досліди на тваринах не показали тератогенного ефекту надропарину кальцію, проте в I триместрі вагітності переважно уникати призначення Фраксипаріна як в профілактичній дозі, так і у формі курсового лікування.

Протягом II і III триместрів вагітності Фраксипарин може бути використаний тільки відповідно до рекомендацій лікаря для профілактики венозного тромбозу (при зіставленні користі для матері з ризиком для плода). Курсове лікування в цей період не застосовують.

Якщо стоїть питання про застосування епідуральної анестезії, рекомендується, наскільки це можливо, призупинити профілактичне лікування гепарином, принаймні, за 12 год до анестезії.

Оскільки всмоктування препарату в ШКТ у новонароджених в принципі малоймовірно, лікування фраксипарином годуючих матерів не протипоказане.

Противопоказания к применению
Підвищена чутливість (в т.ч. тромбоцитопенія) до фраксипарину або іншим НМГ та / або гепарину в анамнезі; ознаки кровотечі або підвищений ризик кровотечі, повязаний з порушенням гемостазу, за винятком синдрому ДВС, не спричиненого гепарином; органічні ураження органів зі схильністю до кровоточивості (наприклад, гостра виразка шлунка або дванадцятипалої кишки); травми або оперативні втручання на ЦНС; септичний ендокардит.

Побочные действия
Найбільш частий побічний ефект - утворення підшкірної гематоми в місці інєкції. У деяких випадках спостерігається поява щільних вузликів, які не означають инкапсулирование гепарину, які зникають через декілька днів.

Великі дози Фраксипаріна можуть провокувати кровотечі різних локалізацій і легка тромбоцитопенія (тип I), яка зазвичай зникає в процесі подальшої терапії. Можливе тимчасове помірне підвищення рівня печінкових ферментів (АЛТ, АСТ).

Некроз шкіри і алергічні реакції виникають рідко. Повідомлялося про декілька випадків анафілактичних реакцій та імунної тромбоцитопенії (тип II), що поєднується з артеріальним та / або венозним тромбозом або тромбоемболією.

Способ применения и дозы
Вводять в підшкірну клітковину живота, в товщу шкірної складки (голка розташовується перпендикулярно шкірній складці). Складку підтримувати протягом усього періоду введення.

Профілактика тромбоемболій у загальній хірургії: 0.3 мл 1 раз на добу. 0.3 мл вводять за 2-4 год до хірургічної операції. Курс лікування - мінімум 7 днів.

З лікувальною метою: вводять 2 рази на добу протягом 10 днів у дозі 225 ОД / кг (100 МО / кг), що відповідає: 45-55 кг - 0.4-0.5 мл, 55-70 кг - 0.5-0.6 мл, 70 -80 кг - 0.6-0.7 мл, 80-100 кг - 0.8 мл, більше 100 кг - 0.9 мл. В ортопедичній хірургії дозу підбирають залежно від маси тіла.

Вводять 1 раз на добу щоденно, в таких дозах: при масі тіла менше 50 кг: в передопераційному періоді і протягом 3 днів після операції - 0.2 мл; в післяопераційному періоді (починаючи з 4 дні) - 0.3 мл.

При масі тіла від 51 до 70 кг: в передопераційному періоді і протягом 3 днів після операції - 0.3 мл; в післяопераційному періоді (починаючи з 4 дні) - 0.4 мл.

При масі тіла від 71 до 95 кг: в передопераційному періоді і протягом 3 днів після операції - 0.4 мл; в післяопераційному періоді (починаючи з 4 дні) - 0.6 мл.

Після флебографії вводять кожні 12 год протягом 10 днів, доза залежить від маси тіла: при масі 45 кг - 0.4 мл; 55 кг - 0.5 мл; 70 кг - 0.6 мл; 80 кг - 0.7 мл; 90 кг - 0.8 мл; 100 кг і більше - 0.9 мл.

При лікуванні нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q вводять 0.6 мл (5 700 IU антіXa) 2 рази на добу.

Передозировка
Випадкове передозування при п / к введенні великих доз низькомолекулярних гепаринів може викликати кровотечу.

У разі прийому всередину - навіть масованої дози - низькомолекулярного гепарину (досі не відзначалося) серйозних наслідків очікувати не приходиться, враховуючи дуже низьку абсорбцію препарату.

Лікування: при малому кровотечі - відстрочити чергову дозу.

У деяких випадках може бути показано застосування протаміну сульфату, при обліку наступного: його ефективність значно нижче, ніж описана у звязку з передозуванням нефракціонованого гепарину; ставлення користь / ризик протаміну сульфату має бути ретельно оцінено, у звязку з його побічними діями (особливо анафілактичним шоком).

Якщо вирішено застосовувати таке лікування, нейтралізація проводиться повільним в / в введенням протаміну сульфату.

Ефективна доза протаміну сульфату залежить: від введеної дози гепарину (100 антигепаринової одиниці протаміну сульфату можуть бути використані для нейтралізації активності 100 МО анти-Ха-факторної активності НМГ); часу, що пройшов після введення гепарину, з можливим зменшенням дози антидоту.

Однак повністю нейтралізувати анти-Ха факторну активність неможливо.

Більше того, кінетика абсорбції низькомолекулярного гепарину може надати цій нейтралізації тимчасовий характер і зажадати фрагментації повної розрахованої дози протаміну сульфату на кілька інєкцій (2-4), розподілених на добу.

Взаимодействия с другими препаратами
Розвиток гіперглікемії може залежати від одночасної присутності кількох факторів ризику.

Лікарські препарати, що викликають гіперкаліємію: солі калію, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II, НПЗЗ, гепарини (низькомолекулярні або нефракціоновані), циклоспорин і такролімус, триметоприм. Небезпека розвитку гіперкаліємії підвищується при комбінації вищезазначених засобів з фраксипарином.

Спільне застосування Фраксипаріна з такими препаратами, що впливають на гемостаз, як ацетилсаліцилова кислота, НПЗЗ, антагоністи вітаміну К, фібринолітики і декстран, призводить до взаємного посилення ефекту.

Крім того, слід брати до уваги, що інгібітори агрегації тромбоцитів (крім ацетилсаліцилової кислоти як анальгетичний і жарознижуючий ЛЗ, тобто в дозі понад 500 мг): НПЗЗ, абциксимаб, ацетилсаліцилова кислота в антиагрегантних дозах (50-300 мг) при кардіологічних і неврологічних показаннях, берапрост, клопідогрел, ептифібатид, ілопрост, тиклопідин, тирофібан підсилюють ризик розвитку кровотечі.

Особые указания при приеме
Незважаючи на те що концентрацію різних препаратів низькомолекулярних гепаринів виражають у міжнародних одиницях анти-Ха-факторної активності, їх ефективність не обмежується анти-Ха-факторною активністю. Заміна дозувального режиму одного НМГ іншим небезпечна і недопустима, тому кожен режим був перевірений спеціальними клінічними випробуваннями. Тому необхідна особлива обережність і дотримання конкретних інструкцій із застосування для кожного лікарського препарату.

Ризик кровотечі

Необхідно дотримуватися рекомендованого терапевтичного режиму (дозування і тривалість лікування). У протилежному випадку можуть виникати кровотечі, особливо у хворих груп ризику (літні особи, пацієнти, які страждають нирковою недостатністю і т.д.).

Серйозні кровотечі спостерігалися: у літніх хворих, особливо у звязку з ослабленням функції нирок з віком; при нирковій недостатності; у хворих масою тіла менше 40 кг;

у разі тривалості лікування, що перевищує рекомендовану (10 днів); у разі недотримання рекомендованих умов лікування (особливо тривалості і встановлення дози на основі маси тіла для курсового застосування); при комбінації з препаратами, що підсилюють ризик кровотечі.

У будь-якому випадку необхідний особливий контроль у літніх хворих і хворих з нирковою недостатністю, а також при тривалості застосування препарату понад 10 днів. Для виявлення накопичення препарату в деяких випадках може бути корисно виміряти анти-Ха факторну активність.

Ризик гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ)

У випадку, якщо у хворого, який отримує лікування НМГ (в курсових або профілактичних дозах), зазначаються: негативна динаміка тромбозу, з приводу якого пацієнт лікується, флебіт, емболія легеневих судин, гостра ішемія нижніх кінцівок, інфаркт міокарда чи інсульт, їх слід розглядати як маніфестацію гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ), і негайно провести аналіз кількості тромбоцитів.

Застосування у дітей

Зважаючи на відсутність даних, застосування НМГ у дітей не рекомендується.

Функція нирок

Перед початком лікування НМГ необхідно провести контроль функції нирок, особливо у літніх хворих у віці старше 75 років. Кліренс креатиніну розраховують за формулою Кокрофта і на основі фактичної маси тіла хворого: у чоловіків Cl креатиніну = (140-вік) × маса тіла / (0,814 × креатинін сироватки), виражаючи вік у роках, масу тіла в кг, а креатинін сироватки в мкмоль / л (якщо креатинін виражається в мг / мл, множать на 8,8).

У жінок ця формула доповнюється множенням результату на 0,85.

Виявлення тяжкої ниркової недостатності (Cl креатиніну близько 30 мл / хв) становить протипоказання застосуванню НМГ в курсовій формі (див. «Протипоказання»).

Лабораторний контроль

Контроль кількості тромбоцитів

Гепарин-індукована тромбоцитопенія

У звязку з небезпекою розвитку ГІТ необхідний контроль кількості тромбоцитів, незалежно від показання для застосування та призначеної дози. Підрахунок числа тромбоцитів проводять до початку лікування або не пізніше, ніж протягом першої доби після початку лікування, а потім 2 рази на тиждень протягом усього курсу лікування.

Діагноз ГИТ слід припустити, якщо число тромбоцитів <100 000 / мм3 і / або спостерігається зменшення кількості тромбоцитів на 30-50% по відношенню до попереднього аналізу. Вона розвивається в основному між 5 і 21 днем ​​після початку лікування гепарином (з максимальною швидкістю - близько 10 дня).

Однак вона може проявлятися і значно раніше за наявності в анамнезі хворого тромбоцитопенії, повязаної з лікуванням гепарином, в дуже рідкісних випадках, і після 21 дня. Збір такого анамнезу слід систематично проводити в ході співбесіди з хворим до початку лікування. Крім того, ризик виникнення ГІТ при повторному введенні гепарину може зберігатися протягом декількох років або навіть невизначеного часу (див. «Протипоказання»).

У кожному разі, виникнення ГІТ є невідкладним ситуацією і вимагає консиліуму з фахівцем. Будь-яке значне зменшення кількості тромбоцитів (на 30-50% від початкового значення) повинно розглядатися як сигнал тривоги ще до досягнення критичних значень. У випадку падіння числа тромбоцитів необхідно: негайно проконтролювати число тромбоцитів.

Призупинити введення гепарину, якщо падіння підтверджене або виявлено при цьому контролі, за відсутності інших очевидних причин.

Відібрати зразок крові в цитратную пробірку для проведення дослідження агрегації тромбоцитів in vitro та імунологічного аналізу. Однак у таких ситуаціях невідкладні заходи не залежать від результатів цих аналізів, оскільки ці аналізи проводяться лише кількома спеціалізованими лабораторіями, і в кращому випадку результати можуть бути отримані лише після закінчення декількох годин. Незважаючи на це аналізи повинні бути проведені для встановлення точного діагнозу ускладнення, тому при продовженні лікування гепарином ризик тромбозу дуже великий.

Здійснити профілактику та лікування тромботичного ускладнення ГИТ.

Якщо ускладнення проявляється, необхідно продовжувати антикоагулянтну лікування, гепарин повинен бути замінений іншим класом антитромботичних ЛЗ: данапароїдом натрію або гірудином, призначеним в профілактичних або лікувальних дозах, залежно від ситуації.

Заміну на антагоністи вітаміну К можна проводити тільки після нормалізації числа тромбоцитів, у звязку з ризиком посилення тромботичного ефекту.

Заміна гепарину антагоністом вітаміну К. У цьому випадку слід посилити клінічний і лабораторний контроль для спостереження за ефектами антагоніста вітаміну К.

Оскільки повна дія антагоніста вітаміну К проявляється не відразу, гепарин слід продовжувати вводити в еквівалентній дозі, поки це необхідно для досягнення необхідного при даному показанні рівня МНО в двох послідовних аналізах.

Контроль анти-Ха-факторної активності. Оскільки більшість клінічних випробувань, що продемонстрували ефективність НМГ, проводилося в дозах, встановлених з урахуванням маси тіла хворого і без будь-якого особливого лабораторного контролю, цінність такого типу контролю для оцінки ефективності НМГ не встановлена. Однак лабораторний контроль шляхом визначення анти-Ха-факторної активності може бути корисний при ризику кровотечі в деяких клінічних ситуаціях, часто повязаних із небезпекою передозування.

Ці ситуації можуть стосуватися показань для курсового застосування НМГ, у звязку із застосованими дозами, при слабкій і помірній нирковій недостатності (Cl, розрахований за формулою Кокрофта, 30-60 мл / хв): дійсно, на противагу нефракціоновані стандартному гепарину, НМГ виводиться в основному нирками, і порушена функція нирок може вести до відносної передозуванні. Що стосується важкої ниркової недостатності, вона являє собою протипоказання застосуванню НМГ в курсовому режимі (див. «Протипоказання»); при екстремальній масі тіла (знижена маса тіла або навіть виснаження, ожиріння); при непоясненному кровотечі.

Однак лабораторний контроль не рекомендується при застосуванні профілактичних доз, якщо лікування НМГ відповідає рекомендаціям (особливо щодо тривалості) і при гемодіалізі.

З метою виявлення можливої ​​кумуляції після повторного введення рекомендується брати кров у хворого по можливості при максимальній активності препарату (відповідно з наявними даними), т.е .:

приблизно через 4 години після третього введення, якщо препарат застосовується у формі двох п / к інєкцій на добу або приблизно через 4 години після другого введення, якщо препарат застосовується у формі однієї п / к інєкції на добу.

Повторне визначення анти-Ха-факторної активності для вимірювання рівня гепарину в сироватці - кожні 2 або 3 дні - треба розглядати у кожному окремому випадку, залежно від результатів попереднього аналізу, при необхідності модифікуючи дозування НМГ.

Для кожного НМГ і для кожного терапевтичного режиму генерируемая анти-Ха-факторна активність різна.

Відповідно до свідчень і згідно з наявними даними, середня анти-Ха-факторна активність (± стандартне відхилення), спостережувана на четвертій годині після введення надропарину в дозі:

83 МО / кг у вигляді двох інєкцій на добу, становила 1,01 ± 0,18 МО

168 МО / кг у вигляді однієї інєкції на добу, становила 1,34 ± 0,15 МО

Середнє значення спостерігалося в ході клінічних випробувань за визначенням анти-Ха-факторної активності, що проводилися з використанням хромогенного (амідолітіческого) методу.

Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ). Деякі НМГ помірно подовжують АЧТЧ. (Не має клінічної значущості).

Проведення спинно-мозкової / епідуральної анестезії у разі профілактичного застосування НМГ. При застосуванні НМГ, а також інших антикоагулянтів, в ході спинномозкової або епідуральної анестезії, відзначалися рідкісні випадки інтраспінальної гематоми, провідною до тривалого або стійкого паралічу.

Ризик інтраспінальної гематоми, мабуть, більш високий при використанні епідурального катетера, ніж при застосуванні спинно-мозкової анестезії.

Небезпека виникнення цього рідкісного ускладнення може збільшуватися при тривалому застосуванні епідурального катетера після хірургічного втручання.

Якщо передопераційне лікування НМГ необхідно (тривала іммобілізація, травма), а переваги спинно-мозкової анестезії ретельно оцінені, цю техніку можна застосувати у хворого, що отримав до операції інєкцію НМГ, якщо між інєкцією гепарину та застосуванням спинно-мозкового анестетика пройшов період не менше 12 год . У звязку з небезпекою виникнення інтраспінальної гематоми необхідний ретельний неврологічний контроль.

Майже у всіх випадках профілактичне лікування НМГ може бути розпочато протягом 6-8 год після застосування анестетика або витягу катетера, при неврологічному контролі.

Особлива обережність вимагається у разі комбінації з іншими препаратами, що впливають на гемостаз (а саме НПЗЗ, ацетилсаліцилова кислота).

Не впливає на здатність керувати автомобілем та працювати на верстатах.

Використання системи захисту голки: після введення препарату застосовувати систему безпеки для шприца Фраксипаріна. Утримуючи використаний шприц в одній руці за захисний корпус, іншою рукою тягнуть за тримач для вивільнення засувки і зрушування чохла для захисту голки до клацання. Використана голка повністю захищена.

Условия хранения
Список Б.: При температурі не вище 30 ° C.

Срок годности
36 мес.