Развлекательный портал ROBIK.net

Описание фармакологического действия
Образующийся под влиянием печеночных ферментов активный метаболит рамиприла — рамиприлат — является длительно действующим ингибитором АПФ, представляющего собой пептидилдипептидазу. АПФ в плазме крови и тканях катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина.

Поэтому при приеме рамиприла внутрь уменьшается образование ангиотензина II и происходит накопление брадикинина, что приводит к расширению сосудов и снижению АД. Повышение активности калликреин-кининовой системы в крови и тканях обуславливает кардиопротективное и эндотелиопротективное действие рамиприла за счет активации простагландиновой системы и, соответственно, увеличения синтеза ПГ, стимулирующих образование оксида азота (NO) в эндотелиоцитах.

Ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона, поэтому прием рамиприла приводит к снижению секреции альдостерона и повышению сывороточных концентраций ионов калия.

При снижении концентрации ангиотензина II в крови устраняется его ингибирующее влияние на секрецию ренина по типу отрицательной обратной связи, что приводит к повышению активности ренина плазмы крови.

Предполагается, что развитие некоторых нежелательных реакций (в частности «сухого» кашля) также связано с повышением концентрации брадикинина.

У пациентов с артериальной гипертензией прием рамиприла приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного увеличения ЧСС. Рамиприл значительно снижает ОПСС, практически не вызывая изменений в почечном кровотоке и скорости клубочковой фильтрации. Гипотензивное действие начинает проявляться через 1–2 ч после приема внутрь разовой дозы препарата, достигая наибольшего значения через 3–9 ч, и сохраняется в течение 24 ч. При курсовом приеме гипотензивный эффект может постепенно увеличиваться, стабилизируясь обычно к 3–4 нед регулярного приема препарата и затем сохраняясь в течение длительного времени. Внезапное прекращение приема препарата не приводит к быстрому и значительному повышению АД (отсутствие синдрома «отмены»).

У пациентов с артериальной гипертензией рамиприл замедляет развитие и прогрессирование гипертрофии миокарда и сосудистой стенки.

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью рамиприл снижает ОПСС (уменьшение постнагрузки на сердце), увеличивает емкость венозного русла и снижает давление наполнения левого желудочка, что, соответственно, приводит к уменьшению преднагрузки на сердце. У этих пациентов при приеме рамиприла наблюдается увеличение сердечного выброса, фракции выброса и улучшение переносимости физической нагрузки.

При диабетической и недиабетической нефропатии прием рамиприла замедляет скорость прогрессирования почечной недостаточности и время наступления терминальной стадии почечной недостаточности и, благодаря этому, уменьшает потребность в процедурах гемодиализа или трансплантации почки. При начальных стадиях диабетической или недиабетической нефропатии рамиприл уменьшает степень выраженности альбуминурии.

У пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний вследствие наличия сосудистых поражений (диагностированная ишемическая болезнь сердца, облитерирующие заболевания периферических артерий в анамнезе, инсульт в анамнезе) или сахарного диабета с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, увеличение концентраций общего холестерина (ОХ), снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП, курение) присоединение рамиприла к стандартной терапии значительно снижает частоту развития инфаркта миокарда, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых причин. Кроме этого, рамиприл снижает показатели общей смертности, а также потребность в процедурах реваскуляризации, и замедляет возникновение или прогрессирование хронической сердечной недостаточности.

У пациентов с сердечной недостаточностью, развившейся в первые дни острого инфаркта миокарда (2–9 сут), при приеме рамиприла, начиная с 3 по 10 сут острого инфаркта миокарда, снижается риск смертности (на 27%), риск внезапной смерти (на 30%), риск прогрессирования хронической сердечной недостаточности до тяжелой (III–IV функциональный класс по классификации NYHA)/резистентной к терапии (на 27%), вероятность последующей госпитализации из-за развития сердечной недостаточности (на 26%).

В общей популяции пациентов, а также у пациентов с сахарным диабетом, как с артериальной гипертензией, так и с нормальными показателями АД, рамиприл значительно снижает риск развития нефропатии и возникновения микроальбуминурии.

Показания к применению
эссенциальная гипертензия;

хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии, в частности, в комбинации с диуретиками);

диабетическая или недиабетическая нефропатия доклинические и клинически выраженные стадии, в т.ч. с выраженной протеинурией в особенности, при сочетании с артериальной гипертензией;

снижение риска развития инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском:

- у пациентов с подтвержденной ИБС, инфарктом миокарда в анамнезе или без него, включая пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование;

- у пациентов с инсультом в анамнезе;

- у пациентов с окклюзионными поражениями периферических артерий;

- у пациентов с сахарным диабетом с не менее чем одним дополнительным фактором риска (микроальбуминурия, артериальная гипертензия, повышение плазменных концентраций ОХ, снижение плазменных концентраций ХС-ЛПВП, курение);

сердечная недостаточность, развившаяся в течение первых нескольких дней (2–9 сут) после острого инфаркта миокарда (см. раздел «Фармакодинамика»).

Форма выпуска
таблетки 10 мг; блістер 14, пачка картонна 2;
таблетки 2.5 мг; блістер 14, пачка картонна 2;
таблетки 5 мг; блістер 14, пачка картонна 2;

Склад

Таблетки 1 табл.
раміприл (НОЕ 498) 2,5 мг
допоміжні речовини: гіпромелоза; крохмаль прежелатинізований; МКЦ; натрію стеарилфумарат; барвник заліза оксид жовтий (E172)
в блістері 14 шт., в коробці 2 блістери.

Таблетки 1 табл.
раміприл (НОЕ 498) 5 мг
допоміжні речовини: гіпромелоза; крохмаль прежелатинізований; МКЦ; натрію стеарилфумарат; барвник заліза оксид червоний (E172)
в блістері 14 шт., в коробці 2 блістери.

Таблетки 1 табл.
раміприл (НОЕ 498) 10 мг
допоміжні речовини: гіпромелоза; крохмаль прежелатинізований; МКЦ; натрію стеарилфумарат
в блістері 14 шт .; в пачці картонній 2 блістери.

Фармакодинамика
Утворений під впливом печінкових ферментів активний метаболіт раміприлу - раміпрілат - є тривало діючим інгібітором АПФ, що представляє собою пептіділдіпептідазу. АПФ в плазмі крові і тканинах каталізує перетворення ангіотензину I в ангіотензин II і розпад брадикініну.

Тому при прийомі раміприлу всередину зменшується утворення ангіотензину II і відбувається накопичення брадикініну, що призводить до розширення судин і зниження артеріального тиску. Підвищення активності калікреїн-кінінової системи в крові і тканинах обумовлює кардиопротективное і ендотеліопротектівное дію раміприлу за рахунок активації простагландиновою системи і, відповідно, збільшення синтезу ПГ, що стимулюють утворення оксиду азоту (NO) в ендотеліоцитах.

Ангіотензин II стимулює вироблення альдостерону, тому прийом раміприлу призводить до зниження секреції альдостерону і підвищення сироваткових концентрацій іонів калію.

При зниженні концентрації ангіотензину II в крові усувається його інгібуючий вплив на секрецію реніну за типом негативного зворотного звязку, що призводить до підвищення активності реніну плазми крові.

Передбачається, що розвиток деяких небажаних реакцій (зокрема «сухого» кашлю) також повязане зі збільшенням концентрації брадикініну.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією прийом раміприлу призводить до зниження АТ в положенні лежачи і стоячи, без компенсаторного збільшення ЧСС. Раміприл значно знижує ОПСС, практично не викликаючи змін до нирковому кровотоці і швидкості клубочкової фільтрації. Гіпотензивна дія починає проявлятися через 1-2 години після прийому внутрішньо разової дози препарату, досягаючи найбільшого значення через 3-9 год, і зберігається протягом 24 год. При курсовому прийомі гіпотензивний ефект може поступово збільшуватися, стабілізуючись зазвичай до 3-4 тижнів регулярного прийому препарату і потім зберігаючись протягом тривалого часу. Раптове припинення прийому препарату не призводить до швидкого і значного підвищення АТ (відсутність синдрому «відміни»).

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією раміприл уповільнює розвиток і прогресування гіпертрофії міокарда і судинної стінки.

У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю раміприл знижує ОПСС (зменшення навантаження на серце), збільшує ємність венозного русла і знижує тиск наповнення лівого шлуночка, що, відповідно, призводить до зменшення переднавантаження на серце. У цих пацієнтів при прийомі раміприлу спостерігається збільшення серцевого викиду, фракції викиду і поліпшення переносимості фізичного навантаження.

При діабетичній і не діабетичній нефропатії прийом раміприлу уповільнює швидкість прогресування ниркової недостатності і час настання термінальної стадії ниркової недостатності і, завдяки цьому, зменшує потребу в процедурах гемодіалізу або трансплантації нирки. При початкових стадіях діабетичної або недіабетичної нефропатії раміприл зменшує ступінь вираженості альбумінурії.

У пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних захворювань внаслідок наявності судинних уражень (діагностована ішемічна хвороба серця, облітеруючі захворювання периферичних артерій в анамнезі, інсульт в анамнезі) або цукрового діабету з не менш ніж одним додатковим фактором ризику (мікроальбумінурія, артеріальна гіпертензія, збільшення концентрацій загального холестерину (ОХ), зниження концентрацій холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС-ЛПВЩ, куріння) приєднання раміприлу до стандартної терапії значно знижує частоту розвитку інфаркту міокарда, інсульту та смертності від серцево-судинних причин. Крім цього, раміприл знижує показники загальної смертності, а також потребу в процедурах реваскуляризації, і уповільнює виникнення або прогресування хронічної серцевої недостатності.

У пацієнтів з серцевою недостатністю, що розвилася в перші дні гострого інфаркту міокарда (2-9 добу), при прийомі раміприлу, починаючи з 3 по 10 сут гострого інфаркту міокарда, знижується ризик смертності (на 27%), ризик раптової смерті (на 30% ), ризик прогресування хронічної серцевої недостатності до важкої (III-IV функціональний клас за класифікацією NYHA) / резистентної до терапії (на 27%), ймовірність подальшої госпіталізації через розвиток серцевої недостатності (на 26%).

У загальній популяції пацієнтів, а також у пацієнтів з цукровим діабетом, як з артеріальною гіпертензією, так і з нормальними показниками АТ, раміприл значно знижує ризик розвитку нефропатії і виникнення мікроальбумінурії.

Фармакокинетика
Після прийому всередину раміприл швидко всмоктується з ШКТ (50-60%). Прийом їжі уповільнює його абсорбцію, але не впливає на повноту всмоктування. Раміприл піддається інтенсивному пресистемному метаболізму / активації (головним чином, в печінці шляхом гідролізу), в результаті якого утворюється його єдиний активний метаболіт - раміприлат, активність якого відносно інгібування АПФ приблизно в 6 разів перевищує активність раміприлу. Крім цього, в результаті метаболізму раміприлу утворюється не має фармакологічної активності дікетопіперазін, який потім піддається конюгації з глюкуроновою кислотою. Раміприлат метаболізується до дікетопіперазіновой кислоти і глюкуроніруется.

Біодоступність раміприлу після прийому всередину коливається від 15% (для дози 2,5 мг) до 28% (для дози 5 мг). Біодоступність активного метаболіту - раміприлату - після прийому всередину 2,5 мг і 5 мг раміприлу становить приблизно 45% (в порівнянні з його біодоступністю після внутрішньовенного введення в тих же дозах).

Після прийому раміприлу всередину C Max раміприлу і раміприлу в плазмі досягаються через 1 і 2-4 год, відповідно. Зниження плазмової концентрації раміприлату відбувається в кілька етапів: фаза розподілу і виведення з T1 / 2 раміприлату, складовим приблизно 3 год, потім - проміжна фаза з T1 / 2 раміприлату, складовим приблизно 15 год, і кінцева фаза з дуже низькою концентрацією раміприлату в плазмі крові і T1 / 2 раміприлату, складовим приблизно 4-5 днів. Ця кінцева фаза обумовлена ​​повільним вивільненням раміприлату з міцного звязку з рецепторами АПФ. Незважаючи на тривалу кінцеву фазу при одноразовому протягом доби прийомі раміприлу внутрішньо у дозі 2,5 мг і більше, рівноважна плазмова концентрація раміприлату досягається приблизно через 4 дні лікування. При курсовому призначенні препарату «ефективний» T1 / 2 в залежності від дози становить 13-17 год.

Звязування з білками плазми крові приблизно становить для раміприлу 73%, а для раміприлату - 56%.

Після внутрішньовенного введення обєм розподілу раміприлу і раміприлату становить приблизно 90 і 500 л відповідно.

Після прийому всередину міченого радіоактивним ізотопом раміприлу (10 мг) 39% радіоактивності виводиться через кишечник і близько 60% - нирками. Після в / в введення раміприлу, 50-60% дози виявляється в сечі у вигляді раміприлу та його метаболітів. Після в / в введення раміприлату, близько 70% дози виявляється в сечі у вигляді раміприлату і його метаболітів, інакше кажучи, при в / у введенні раміприлу та раміприлату значна частина дози виводиться через кишечник з жовчю, минаючи нирки (50 і 30%, відповідно ). Після прийому всередину 5 мг раміприлу у пацієнтів з дренуванням жовчних проток практично однакові кількості раміприлу та його метаболітів виділяються нирками і через кишечник протягом перших 24 год після прийому.

Приблизно 80-90% метаболітів у сечі і жовчі були ідентифіковані як раміпрілат і метаболіти раміприлату. Раміприлу глюкуронід і раміприлу дікетопіперазін становлять приблизно 10-20% від загальної кількості, а вміст у сечі неметаболізованого раміприлу - приблизно 2%.

У дослідженнях на тваринах було показано, що раміприл виділяється в материнське молоко.

При порушеннях функції нирок з Cl креатиніну менше 60 мл / хв, виведення раміприлату і його метаболітів нирками уповільнюється. Це призводить до підвищення плазмової концентрації раміприлату, яка знижується повільніше, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок.

При прийомі раміприлу у високих дозах (10 мг) порушення функції печінки призводить до уповільнення пресистемного метаболізму раміприлу до активного раміприлату та повільнішого виведенню раміприлату.

У здорових добровольців і у пацієнтів з артеріальною гіпертензією після 2 тижнів лікування раміприлом у добовій дозі 5 мг не спостерігається клінічно значущого накопичення раміприлу і раміприлату. У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю після 2 тижнів лікування раміприлом у добовій дозі 5 мг відзначається 1,5-1,8-кратне збільшення плазмових концентрацій раміприлату і AUC.

У здорових добровольців літнього віку (65-76 років) фармакокінетика раміприлу і раміприлату істотно не відрізняється від такої у молодих здорових добровольців.

Использование во время беременности
Раміприл протипоказаний при вагітності, так як він може виявляти несприятливий вплив на плід: порушення розвитку нирок плоду, зниження артеріального тиску плоду і новонароджених, порушення функції нирок, гіперкаліємія, гіпоплазія кісток черепа, олігогідрамніон, контрактура кінцівок, деформація кісток черепа, гіпоплазія легенів.

Тому перед початком прийому препарату у жінок дітородного віку слід виключити вагітність.

Якщо жінка планує вагітність, то лікування інгібіторами АПФ повинно бути припинене.

У разі настання вагітності під час лікування препаратом Трітаце®, слід якомога швидше, припинити його прийом і перевести пацієнтку на прийом інших препаратів, при застосуванні яких ризик для дитини буде найменшим.

Якщо лікування препаратом Трітаце® необхідно в період годування груддю, то грудне вигодовування має бути припинено.

Противопоказания к применению
- підвищена чутливість до раміприлом, інших інгібіторів АПФ, або до будь-якого з компонентів препарату (див. розділ «Склад і форма випуску»);

- ангіоневротичний набряк (спадковий або ідіопатичний, а також після прийому інгібіторів АПФ) в анамнезі - ризик швидкого розвитку ангіоневротичного набряку (див. розділ "Побічна дія");

- гемодинамічно значущий стеноз ниркових артерій (двосторонній або односторонній у разі єдиної нирки);

- артеріальна гіпотензія (сад менше 90 мм рт. ст.) або стану з нестабільними показниками гемодинаміки;

- гемодинамічно значущий стеноз аортального або мітрального клапана або гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія (ГОКМП);

- первинний гіперальдостеронізм;

- виражена ниркова недостатність (Cl креатиніну менше 20 мл / хв / 1,73 м2) (досвід клінічного застосування недостатньо).

- гемодіаліз (досвід клінічного застосування недостатньо);

- вагітність;

- період лактації;

- нефропатія, лікування якої проводиться ГКС, НПЗЗ, імуномодуляторами та / або іншими цитотоксичними засобами (досвід клінічного застосування недостатній, див. розділ «Взаємодія»);

- хронічна серцева недостатність в стадії декомпенсації (досвід клінічного застосування недостатньо);

- вік до 18 років (досвід клінічного застосування недостатньо);

- гемодіаліз або гемофільтрація з використанням деяких мембран з негативно зарядженою поверхнею, таких як високопроточних мембрани з поліакрілнітріла (небезпека розвитку реакцій підвищеної чутливості) (див. розділи «Взаємодія», «Особливі вказівки»);

- Аферез ЛПНЩ з використанням сульфату декстрану (небезпека розвитку реакцій підвищеної чутливості) (див. Розділ «Особливі вказівки»);

- гіпосенсибілізуюча терапія при реакціях підвищеної чутливості до отрут комах, таких як бджоли, оси (див. розділ «Особливі вказівки»).

Додаткові протипоказання при застосуванні препарату Трітаце® в гострій стадії інфаркту міокарда:

- тяжка серцева недостатність (функціональний клас IV за класифікацією NYHA);

- нестабільна стенокардія;

- небезпечні для життя шлуночкові порушення ритму серця;

- «легеневе» серце.

З обережністю:

- стани, при яких надмірне зниження артеріального тиску є особливо небезпечним (при атеросклеротичних ураженнях коронарних і мозкових артерій);

- стани, що супроводжуються підвищенням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), при яких при інгібуванні АПФ є ризик різкого зниження артеріального тиску з погіршенням функції нирок:

- виражена артеріальна гіпертензія, особливо злоякісна артеріальна гіпертензія;

- хронічна серцева недостатність, особливо важка або з приводу якої приймаються інші лікарські засоби з гіпотензивною дією;

- гемодинамічно значущий односторонній стеноз ниркової артерії (при наявності обох нирок);

- попередній прийом діуретиків;

- порушення водно-електролітного балансу в результаті недостатнього споживання рідини і кухонної солі, діареї, блювоти, рясного потовиділення;

- порушення функції печінки (недостатність досвіду застосування: можливо як посилення, так і ослаблення ефектів раміприлу; при наявності у пацієнтів цирозу печінки з асцитом і набряками можлива значна активація РААС, див. вище «Стани, що супроводжуються підвищенням активності РААС»);

- порушення функції нирок (Cl креатиніну більше 20 мл / хв / 1,73 м2) через ризик розвитку гіперкаліємії і лейкопенії;

- стан після трансплантації нирок;

- системні захворювання сполучної тканини, в т.ч. системний червоний вовчак, склеродермія, супутня терапія препаратами, здатними викликати зміни в картині периферичної крові (можливе пригнічення кістковомозкового кровотворення, розвиток нейтропенії або агранулоцитозу, див. розділ Взаємодія);

- цукровий діабет (ризик розвитку гіперкаліємії);

- літній вік (ризик посилення гіпотензивної дії);
гиперкалиемия.

Побочные действия
Зазначені нижче небажані ефекти видаються у відповідності з наступними градаціями частоти їх виникнення: дуже часто - ≥10%; часто -> 1 <10%; іноді -> 0,1- <1%; рідко - 0,01-0,1%; дуже рідко - <0,01%, включаючи окремі повідомлення; частота невідома - за наявними даними встановити частоту виникнення не представляється можливим.

Порушення з боку серця: іноді - ішемія міокарда, включаючи розвиток нападу стенокардії або інфаркту міокарда, тахікардія, аритмії (поява або посилення), серцебиття, периферичні набряки.

Порушення з боку судин: часто - надмірне зниження артеріального тиску, порушення ортостатичної регуляції судинного тонусу (ортостатична гіпотензія), синкопальні стани; іноді - «припливи» крові до шкіри обличчя; рідко - виникнення або посилення порушень кровообігу на тлі стенозирующих судинних уражень, васкуліт; частота невідома - синдром Рейно.

Порушення з боку нервової системи: часто - головний біль, відчуття «легкості» в голові; іноді - запаморочення, агевзія (втрата смакової чутливості), дисгевзія (порушення смакової чутливості); рідко - тремор, порушення рівноваги; частота невідома - ішемія головного мозку, включаючи ішемічний інсульт і минуще порушення мозкового кровообігу, порушення психомоторних реакцій, парестезії (відчуття печіння), паросмія (порушення сприйняття запахів).

Порушення з боку органа зору: іноді - зорові розлади, включаючи нечіткість зорового сприйняття; рідко - конюнктивіт.

Порушення з боку органа слуху: рідко - порушення слуху, дзвін у вухах.

Порушення з боку психіки: іноді - пригнічений настрій, тривога, нервозність, рухове занепокоєння, порушення сну, включаючи сонливість; рідко - сплутаність свідомості; частота невідома - порушення уваги.

Порушення з боку дихальної системи: часто - «сухий» кашель (посилюється ночами і в положенні лежачи), бронхіт, синусит, задишка; іноді - бронхоспазм, включаючи ускладнення течії бронхіальної астми, закладеність носа.

Порушення з боку травного тракту: часто - запальні реакції в шлунку і кишечнику, розлади травлення, відчуття дискомфорту в області живота, диспепсія, діарея, нудота, блювання; іноді - панкреатит, у т.ч. і з летальним результатом (випадки панкреатиту з летальним результатом при прийомі інгібіторів АПФ спостерігалися вкрай рідко), підвищення активності ферментів підшлункової залози в плазмі крові, інтестінальний ангіоневротичний набряк, болі в животі, гастрит, запор, сухість слизової оболонки порожнини рота; рідко - глосит; частота невідома - афтознийстоматит (запальна реакція слизової оболонки порожнини рота).

Порушення з боку гепатобіліарної системи: іноді - підвищення активності печінкових ферментів і концентрації конюгованого білірубіну в плазмі крові; рідко - холестатична жовтяниця, гепатоцелюлярні ураження; частота невідома - гостра печінкова недостатність, холестатичний або цитолитический гепатит (летальний результат спостерігався вкрай рідко).

Порушення з боку нирок і сечовивідних шляхів: іноді - порушення функції нирок, включаючи розвиток гострої ниркової недостатності, збільшення виділення кількості сечі, посилення раніше існуючої протеїнурії, підвищення концентрації сечовини і креатиніну в крові.

Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз: іноді - минуща імпотенція за рахунок еректильної дисфункції, зниження лібідо; частота невідома - гінекомастія.

Порушення з боку крові та лімфатичної системи: іноді - еозинофілія; рідко - лейкопенія, включаючи нейтропенію та агранулоцитоз, зменшення кількості еритроцитів в периферичної крові, зменшення концентрації гемоглобіну, тромбоцитопенія; частота невідома - пригнічення кістково-мозкового кровотворення, панцитопенія, гемолітична анемія.

Порушення з боку шкірних покривів і слизових оболонок: часто - шкірний висип, зокрема, макулопапульозний; іноді - ангіоневротичний набряк, в т.ч. і з летальним результатом (набряк гортані може викликати обструкцію дихальних шляхів, що приводить до летального результату), свербіж шкіри, гіпергідроз (підвищена пітливість); рідко - ексфоліативний дерматит, кропивянка, онихолизис; дуже рідко - реакції фотосенсибілізації; частота невідома - токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, мультиформна еритема, пемфігус, ускладнення течії псоріазу, псоріазоподібних дерматит, пемфігоїдна або ліхеноїдна (лішаевідная) екзантема або енантема, алопеція.

Порушення з боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини: часто - мязові судоми, міалгія; іноді - артралгія.

Порушення з боку обміну речовин, харчування та лабораторних показників: часто - підвищення концентрації калію в крові; іноді - анорексія, зниження апетиту; частота невідома - зниження концентрації натрію в крові.

Порушення з боку імунної системи: частота невідома - анафілактичні та анафілактоїдні реакції (при інгібуванні АПФ збільшується кількість анафілактичних або анафілактоїдних реакцій на отрути комах), підвищення концентрації антинуклеарних антитіл.

Загальні порушення: часто - болі в грудях, відчуття втоми; іноді - підвищення температури тіла; рідко - астенія (слабкість).

Способ применения и дозы
Всередину, ковтаючи цілими (не розжовуючи) і запиваючи достатньою кількістю (1/2 склянки) води, незалежно від прийому їжі (тобто таблетки можуть прийматися як до, так і під час або після їжі). Доза підбирається залежно від терапевтичного ефекту і переносимості препарату хворим.

Лікування препаратом Трітаце® зазвичай є тривалим, а його тривалість в кожному конкретному випадку визначається лікарем.

Якщо не призначається інакше, то при нормальній функції нирок і печінки рекомендуються представлені далі режими дозування.

При есенціальній гіпертензії

Зазвичай початкова доза становить 2,5 мг 1 раз на добу вранці (одна табл. Трітаце® 2,5 мг або 1/2 табл. Трітаце® 5 мг з рискою). Якщо при прийомі препарату в цій дозі протягом 3 тижнів і більше не вдається нормалізувати АТ, то доза може бути збільшена до 5 мг раміприлу на добу. При недостатній ефективності дози 5 мг через 2-3 тижнів вона може бути ще подвоєна до максимальної рекомендованої добової дози - 10 мг / добу.

В якості альтернативи до збільшення дози до 10 мг / добу при недостатній гіпотензивної ефективності добової дози 5 мг, можливе додавання до лікування інших гіпотензивних засобів, зокрема, діуретиків або БКК.

При хронічній серцевій недостатності

Рекомендована початкова доза - 1,25 мг 1 раз на добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою). Залежно про реакцію на проведену терапію, доза може збільшуватися. Рекомендується подвоювати дозу з інтервалом 1-2 тижнів. Якщо потрібно прийом добової дози 2,5 мг і вище, вона може прийматися як одноразово на добу, так і ділитися на 2 прийоми.

Максимальна рекомендована добова доза становить 10 мг.

При діабетичної або недіабетичній нефропатії

Рекомендована початкова доза - 1,25 мг 1 раз на добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг рискою). Доза може збільшуватися до 5 мг один раз на добу. При даних станах дози більше 5 мг один раз на добу в контрольованих клінічних дослідженнях вивчені недостатньо.

Для зниження ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту або серцево-судинної смертності у пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком

Рекомендована початкова доза - 2,5 мг 1 раз на добу (1 табл. Трітаце® 2,5 мг або 1/2 табл. Трітаце® 5 мг з рискою).

Залежно від переносимості препарату пацієнтом дозу можна поступово збільшувати. Рекомендується подвоїти дозу через 1 тиждень лікування, а протягом наступних 3 тижнів лікування - збільшити її до звичайної підтримуючої дози 10 мг 1 раз на добу.

Дозы, превышающие 10 мг, в контролируемых клинических исследованиях изучены недостаточно.

Застосування препарату у пацієнтів з Cl креатиніну менше 0,6 мл / с вивчено недостатньо.

При серцевій недостатності, що розвилася в протягом перших кількох днів (2-9 добу) після гострого інфаркту міокарда

Рекомендована початкова доза - 5 мг на добу, розділена на 2 разові дози по 2,5 мг, одна з яких приймається вранці, а друга - ввечері (1 табл. Трітаце® 2,5 мг або 1/2 табл. Трітаце® 5 мг з рискою). Якщо пацієнт не переносить цю початкову дозу (спостерігається надмірне зниження АТ), то йому рекомендується протягом двох днів давати по 1,25 мг 2 рази на добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою).
Потім, залежно від реакції пацієнта, доза може бути збільшена. Рекомендується, щоб доза при її збільшенні подвоювалася з інтервалом 1-3 дні. Пізніше загальна добова доза, яка спочатку ділилася на дві дози, може даватися одноразово.

Максимальна рекомендована доза становить 10 мг.

В даний час досвід лікування пацієнтів з вираженою серцевою недостатністю (III-IV функціональний клас за класифікацією NYHA), що виникла безпосередньо після гострого інфаркту міокарда, є недостатнім. Якщо у таких пацієнтів приймається рішення про проведення лікування препаратом Трітаце®, рекомендується, щоб лікування починалося з найменшою можливої дози - 1,25 мг один раз на добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою) і особливу обережність слід дотримуватися при кожному збільшенні дози.

Застосування препарату Трітаце® в окремих груп пацієнтів

Пацієнти з порушеннями функції нирок. При Cl креатиніну від 50 до 20 мл / хв / 1,73 м2 початкова добова доза зазвичай становить 1,25 мг (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою). Максимально допустима добова доза - 5 мг.

Пацієнти з не повністю скоригованої втратою рідини та електролітів, пацієнти з тяжкою артеріальною гіпертензією, а також пацієнти, для яких надмірне зниження артеріального тиску становить певний ризик (наприклад при важкому атеросклеротичномуураженні коронарних і мозкових артерій). Початкова доза знижується до 1,25 мг / добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою).
Пацієнти з попередньою терапією діуретиками. Необхідно при можливості скасувати діуретики за 2-3 дні (залежно від тривалості дії діуретиків) перед початком лікування препаратом Трітаце® або, принаймні, скоротити дозу прийнятих діуретиків. Лікування таких хворих слід починати з найнижчої дози, рівної 1,25 мг раміприлу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою), прийнятої один раз в день, вранці. Після прийому першої дози і щоразу після збільшення дози раміприлу і (або) «петльових» діуретиків хворі повинні перебувати під медичним наглядом не менше 8 год щоб уникнути неконтрольованої гіпотензивної реакції.

Пацієнти літнього віку (старше 65 років). Початкова доза зменшується до 1,25 мг на добу (1/2 табл. Трітаце® 2,5 мг з рискою).

Пацієнти з порушеннями функції печінки. Реакція АТ на прийом препарату Трітаце® може як збільшуватися (за рахунок уповільнення виведення раміприлату), так і зменшуватися (за рахунок уповільнення перетворення малоактивного раміприлу в активний раміпрілат). Тому на початку лікування потрібне ретельне медичне спостереження. Максимальна допустима добова доза - 2,5 мг (1 табл. Трітаце® 2,5 мг або 1/2 табл. Трітаце® 5 мг з рискою).

Передозировка
Симптоми: надмірна периферична вазодилатація з розвитком вираженого зниження артеріального тиску, шоку; брадикардія, водно-електролітні розлади, гостра ниркова недостатність, ступор.

Лікування: промивання шлунка, призначення адсорбентів (по можливості протягом перших 30 хв). У разі вираженого зниження артеріального тиску до терапії із заповнення ОЦК і відновленню електролітного балансу додатково може бути призначено введення альфа1-адренергічних агоністів (норепінефрин), дофаміну і ангіотензину-II (Ангіотензінамід). У разі рефрактерної до медикаментозного лікування тахікардії може знадобитися установка тимчасового штучного водія ритму. При передозуванні необхідно моніторувати сироваткові концентрації креатиніну та електролітів.

Взаимодействия с другими препаратами
Протипоказані комбінації

Використання деяких високоміцних мембран з негативно зарядженою поверхнею (наприклад поліакрілнітрільное мембран) при проведенні гемодіалізу або гемофільтрації; використання сульфату декстрану при аферезом ЛПНЩ - ризик розвитку важких анафілактичних реакцій.

Чи не рекомендовані комбінації

З солями калію, калійзберігаючими діуретиками (наприклад, амілоридом, триамтереном, спіронолактоном) - можливо більш виражене підвищення концентрації калію в сироватці крові (при одночасному застосуванні потрібен ретельний контроль концентрації калію в сироватці крові).

Комбінації, які слід застосовувати з обережністю

З гіпотензивними засобами (особливо діуретиками) та іншими препаратами, що знижують АТ (нітратами, трициклічними антидепресантами) - потенціювання гіпотензивного ефекту; при комбінації з діуретиками слід контролювати рівень натрію в сироватці крові.

Зі снодійними, наркотичними і знеболюючими засобами - можливо більш виражене зниження АТ.

З вазопресорна симпатоміметиками (епінефрином) - зменшення гіпотензивної дії раміприлу, потрібен ретельний контроль АТ.

З алопуринолом, прокаїнамідом, цитостатиками, імунодепресантами, системними ГКС та іншими засобами, які можуть впливати на гематологічні показники - спільне застосування збільшує ризик розвитку лейкопенії.

З солями літію - підвищення сироваткової концентрації літію і посилення кардіо- та нейротоксичної дії літію.

З гіпоглікемічними засобами для прийому всередину (похідними сульфонілсечовини, бігуанідів), інсуліном - у звязку зі зменшенням інсулінорезистентності під впливом раміприлу можливе посилення гіпоглікемічного ефекту цих препаратів, аж до розвитку гіпоглікемії.

Комбінації, які слід брати до уваги в сироватці крові.

З НПЗЗ (індометацин, ацетилсаліцилова кислота) - можливе послаблення дії раміприлу, підвищення ризику порушення функції нирок та підвищення концентрації калію в сироватці крові.

З гепарином - можливе підвищення концентрації калію в сироватці крові.

З натрію хлоридом - ослаблення гіпотензивної дії раміприлу і менш ефективне лікування симптомів хронічної серцевої недостатності.

З етанолом - посилення вазодилатації. Раміприл може посилювати несприятливий вплив етанолу на організм.

З естрогенами - ослаблення гіпотензивної дії раміприлу (затримка рідини).

Десенсибілізуюча терапія при підвищеній чутливості до отрут комах - інгібітори АПФ, включаючи раміприл, збільшують вірогідність розвитку важких анафілактичних або анафілактоїдних реакцій на отрути комах.

Особые указания при приеме
Перед початком лікування препаратом Трітаце® необхідно усунути гипонатриемию і гіповолемію. У пацієнтів, які раніше приймали діуретики, необхідно їх скасувати або, принаймні, знизити їх дозу за 2-3 дні до початку прийому препарату Трітаце® (в цьому випадку слід ретельно контролювати стан пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю, у звязку з можливістю розвитку у них декомпенсації при збільшенні ОЦК).

Після прийому першої дози препарату, а також при збільшенні його дози та / або дози діуретиків (особливо «петльових»), необхідно забезпечити ретельне медичне спостереження за пацієнтом протягом не менше 8 год для своєчасного вжиття відповідних заходів у разі надмірного зниження артеріального тиску.

Якщо препарат Трітаце® використовується вперше або у високих дозах у пацієнтів з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдестероновой системи (РААС), то у них слід ретельно контролювати артеріальний тиск, особливо на початку лікування, тому у цих пацієнтів є підвищений ризик надмірного зниження артеріального тиску (див. розділ «З обережністю»).

При злоякісній артеріальній гіпертензії та серцевій недостатності, особливо в гострій стадії інфаркту міокарда, лікування препаратом Трітаце® слід починати тільки в умовах стаціонару.

У хворих з хронічною серцевою недостатністю прийом препарату може призвести до розвитку вираженого зниження артеріального тиску, яке в ряді випадків супроводжується олігурією або азотемією і зрідка - розвитком гострої ниркової недостатності.

Слід дотримуватися обережності при лікуванні літніх пацієнтів, тому вони можуть бути особливо чутливі до інгібіторів АПФ; в початковій фазі лікування рекомендується контролювати показники функції нирок (див. також розділ «Спосіб застосування та дози»).

У пацієнтів, для яких зниження артеріального тиску може представляти певний ризик (наприклад у пацієнтів з атеросклеротичним звуженням коронарних або мозкових артерій), лікування повинно починатися під суворим медичним наглядом.

Слід дотримуватися обережності при фізичному навантаженні і / або жаркій погоді через ризик підвищеного потовиділення і дегідратації з розвитком артеріальної гіпотензії внаслідок зменшення ОЦК і зниження концентрації натрію в крові.

Під час лікування препаратом Трітаце® не рекомендується вживати алкоголь.

Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням для продовження лікування після стабілізації артеріального тиску. У разі повторного виникнення вираженої гіпотензії слід зменшити дозу або відмінити препарат.

У пацієнтів, які отримували лікування інгібіторами АПФ, спостерігалися випадки ангіоневротичного набряку обличчя, кінцівок, губ, язика, глотки або гортані. При виникненні набряклості в області обличчя (губи, повіки) або мови, або порушення ковтання або дихання, пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату. Ангіоневротичний набряк, що локалізується в ділянці язика, глотки, або гортані (можливі симптоми: порушення ковтання або дихання), може загрожувати життю і вимагає проведення невідкладних заходів з його купіруванню: підшкірне введення 0,3-0,5 мг або внутрішньовенне крапельне введення 0, 1 мг епінефрину (під контролем АТ, ЧСС і ЕКГ) з подальшим застосуванням ГКС (в / в, в / м, або всередину); також рекомендується внутрішньовенне введення антигістамінних засобів (антагоністів H1- і Н2-гістамінових рецепторів) Хворий повинен бути госпіталізований, і спостереження за ним повинно проводитися до повного купірування симптомів, але не менше 24 год.

У пацієнтів, які отримували інгібітори АПФ, спостерігалися випадки интестинального ангіоневротичного набряку, який проявлявся болями в животі з нудотою і блювотою або без них; в деяких випадках одночасно спостерігався і ангіоневротичний набряк обличчя. При появі у пацієнта на тлі лікування інгібіторами АПФ вищеописаних симптомів слід при проведенні диференціального діагнозу розглядати і можливість розвитку у них интестинального ангіоневротичного набряку.

Лікування, спрямоване на десенсибилизацию до отрути комах (бджоли, оси), і одночасний прийом інгібіторів АПФ можуть ініціювати анафілактичні та анафілактоїдні реакції (наприклад, зниження артеріального тиску, задишка, блювання, алергічні шкірні реакції), які можуть іноді бути небезпечними для життя. На тлі лікування інгібіторами АПФ реакції підвищеної чутливості на отруту комах (наприклад, бджоли, оси) розвиваються швидше і протікають важче. Якщо необхідно проведення десенсибілізації до отрути комах, то інгібітор АПФ повинен бути тимчасово замінений відповідним лікарським препаратом іншого класу.

При використанні інгібіторів АПФ були описані небезпечні для життя, що швидко розвиваються анафілактоїдні реакції, іноді аж до розвитку шоку під час проведення гемодіалізу або плазмофільтрація з використанням певних високопроточних мембран (наприклад поліакрілнітрільное мембран) (див. Також інструкції виробників мембран). Необхідно уникати спільного використання Трітаце® і такого роду мембран (наприклад для термінового гемодіалізу або гемофільтрації). В даному випадку переважно використання інших мембран або виключення прийому інгібіторів АПФ. Подібні реакції спостерігалися при аферезом ЛПНЩ із застосуванням сульфату декстрану. Тому даний метод не слід застосовувати у пацієнтів, які отримують інгібітори АПФ.

У пацієнтів з порушеннями функції печінки реакція на лікування препаратом Трітаце® може бути або посиленою або ослабленою. Крім цього, у пацієнтів з тяжким цирозом печінки з набряками та / або асцитом можлива значна активація РААС, тому при лікуванні таких пацієнтів слід дотримуватися особливої обережності (див. Також розділ «Спосіб застосування та дози»).

Перед хірургічним втручанням (включаючи стоматологічне) необхідно попередити хірурга / анестезіолога про застосування інгібіторів АПФ.

У пацієнтів з порушеннями функції печінки реакція на лікування препаратом Трітаце® може бути або посиленою або ослабленою. Крім цього, у пацієнтів з тяжким цирозом печінки з набряками та / або асцитом можлива значна активація РААС, тому при лікуванні таких пацієнтів слід дотримуватися особливої обережності (див. Також розділ «Спосіб застосування та дози»).

Перед хірургічним втручанням (включаючи стоматологічне) необхідно попередити хірурга / анестезіолога про застосування інгібіторів АПФ.

Контроль лабораторних показників до і під час лікування препаратом Трітаце® (до 1 разу на місяць у перші 3-6 міс лікування)

Контроль функції нирок (визначення сироваткових концентрацій креатиніну)

При лікуванні інгібіторами АПФ в перші тижні лікування і в подальшому рекомендується проводити контроль функції нирок. Особливо ретельний контроль потрібно пацієнтам з гострою та хронічною серцевою недостатністю, порушенням функції нирок, після трансплантації нирок, пацієнтам з реноваскулярні захворюваннями, включаючи пацієнтів з гемодинамічно значущим одностороннім стенозом ниркової артерії при наявності двох нирок (у таких пацієнтів навіть незначне підвищення концентрації сироваткового креатиніну може бути показником зниження функції нирок).

Контроль концентрації електролітів

Рекомендується регулярний контроль концентрації калію в сироватці крові. Особливо ретельний моніторинг концентрації калію в сироватці крові потрібно пацієнтам з порушеннями функції нирок, значімьмі порушеннями водно-електролітного балансу, хронічною серцевою недостатністю.

Контроль гематологічних показників (концентрація гемоглобіну, кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарна формула)

Рекомендується контролювати показники загального аналізу крові для виявлення можливої ​​лейкопенії. Більш регулярний моніторинг рекомендується на початку лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок, а також у пацієнтів із захворюваннями сполучної тканини або у пацієнтів, які отримують одночасно інші лікарські засоби, здатні змінювати картину периферичної крові (див. Розділ «Взаємодія»). Контроль кількості лейкоцитів необхідний для раннього виявлення лейкопенії, що особливо важливо у хворих з підвищеним ризиком її розвитку, а також при перших ознаках розвитку інфекції. При виявленні нейтропенії (число нейтрофілів менше 2000 / мкл) потрібне припинення лікування інгібіторами АПФ.

При появі симптоматики, обумовленої лейкопенією (наприклад, гарячки, збільшення лімфатичних вузлів, тонзиліту), необхідний терміновий контроль картини периферичної крові. У разі появи ознак кровоточивості (найдрібніших петехій, червоно-коричневих висипань на шкірі і слизових оболонках) необхідний також контроль числа тромбоцитів в периферичної крові.

Визначення активності печінкових ферментів, концентрації білірубіну в крові.

При появі жовтяниці або значимого підвищення активності печінкових ферментів лікування Трітаце® слід припинити і забезпечити лікарське спостереження за хворим.

Вплив на здатність керування автомобілем і заняття іншими потенційно небезпечними видами діяльності. У період лікування препаратом Трітаце® необхідно утримуватися від занять потенційно небезпечними видами діяльності, включаючи управління автомобілем, що потребують підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій, тому на тлі його прийому можливо поява запаморочення, зниження швидкості психомоторних реакцій, уваги, особливо після прийому першої дози.

Условия хранения
Список Б.: При температурі не вище 25 ° C.

Срок годности
60 мес.